Desde o advento da osseointegração, pacientes portadores de edentulismo total têm se beneficiado dos implantes osseointegrados, tanto funcional quanto esteticamente.
A utilização de quatro implantes na reabilitação de mandíbulas edêntulas, com a inclinação dos implantes distais, vem se mostrando como uma modalidade de tratamento com alto índice de sucesso e de excelente desempenho funcional e estético, além de alta aceitação por parte dos pacientes. Esta técnica, denominada "All-on-four", prega que não existe a necessidade de mais implantes para estas reabilitações.
Um dos fatores mais importantes na escolha do tratamento reabilitador com implantes é a utilização de um sistema de implantes adequado. O sistema Ankylos segue a filosofia do conceito Tissue Care que preconiza cinco pontos chaves para a estabilidade tecidual. Este conceito está relacionado à ausência de micromovimentação e ausência de gap entre o pilar protético e o implante, tratamento de superfície até o topo do implante, posicionamento subcrestal do implante e plataforma switching. Somado à interface pilar/implante cônica, que mostra alta estabilidade mecânica, e ao fato do componente protético apresentar diâmetro reduzido, este sistema de implantes se torna um grande aliado na manutenção da estabilidade tecidual em longo prazo.
O objetivo deste relato de caso clinico é demonstrar a sinergia entre a técnica "all-on-four" e o conceito Tissue Care, visando estabilidade tecidual e saúde estética e funcional, em longo prazo.
Caso clínico
A paciente L.A.L.S, sexo feminino, 60 anos, procurou o Instituto César Arita com o desejo de melhorar sua estética e função mastigatória.
Ao exame clínico e radiográfico, foi observada ausência dental generalizada, restando somente os elementos 13, 24, 32 e 33, e o uso de próteses removíveis com função e estética inadequadas. Após a anamnese e exames complementares, foi definido o plano de tratamento: prótese total convencional superior e prótese total inferior sobre quatro implantes Ankylos (Dentsply Implants - Alemanha), posicionados de acordo com a técnica "All-on-four".
As etapas de planejamento culminaram na obtenção de um par de próteses totais, a serem utilizadas como próteses provisórias e, a inferior, como guia cirúrgico.
O procedimento cirúrgico foi iniciado com anestesia local, seguindo de exodontia dos elementos dentais remanescentes. Após descolamento do retalho, foi possível notar a necessidade de regularização do rebordo, procedimento este realizado com alveolótomo biarticulado e fresa de tungstênio tipo "maxi-cut".
Após a prova das próteses provisórias, foi realizada a fresagem e a instalação dos implantes Ankylos entre mentonianos, angulando os implantes distais, conforme a indicação da técnica.
Finalizada a sutura, foram instalados e torqueados os pilares intermediários para prótese múltipla (Balance base narrow - Dentsply Implants), com angulações de 15 graus para os implantes distais, e retos para os implantes mesiais. Na sequência, os pilares receberam cilindros de titânio já envoltos por uma camada de resina acrílica, para facilitar a união à prótese provisória.
A prótese inferior foi, então, posicionada de modo que suas perfurações coincidissem com a emergência dos implantes e, posteriormente, unida aos cilindros de titânio com resina acrílica. Após os procedimentos de acabamento e polimento, as próteses foram instaladas para ser aguardado o período de osseointegração de 45 dias, graças à superfície ativa dos implantes colocados. O posicionamento dos implantes pode ser observado na radiografia panorâmica pós-operatória. Passado o período de osseointegração, é possível notar o excelente comportamento tecidual obtido. Segue-se, assim, para os procedimentos de moldagem para a confecção das próteses definitivas. Após o posicionamento dos transferentes de moldagem, foi realizada a união dos mesmos com bastões de resina acrílica pré-polimerizada, e a moldagem realizada com silicone de adição (Aquasil - Denstply).
A barra metálica foi confeccionada sobre o modelo, e provada em boca para confirmação de adaptação passiva. Nesta mesma etapa, foi realizada prova dos dentes em cera, confirmação da relação maxilo-mandibular e aprovação estética por parte da paciente. As próteses definitivas foram finalizadas em laboratório, respeitando os referenciais obtidos previamente.
Iniciou-se a instalação das próteses pela peça inferior, onde foi comprovada sua correta adaptação aos implantes e ao tecido mole subjacente. Os orifícios de acesso aos parafusos foram obturados com resina composta, após o torque nos parafusos protéticos. Após pequenos ajustes oclusais, nota-se a correta relação entre as próteses e o adequado comportamento dos movimentos excursivos de protrusão e lateralidade. Ao raio-x panorâmico final, é possível observar a correta adaptação entre todos os componentesda reabilitação, além da manutenção do nível ósseo inicial, acarretando em estabilidade tecidual, possível por meio do respeito aos requisitos do conceito Tissue Care. O sorriso da paciente após o tratamento evidencia os benefícios do correto planejamento, mostrando estética adequada e comportamento funcional eficiente.
Conclusão
A técnica "All-on-four" com implantes de alta performance em estabilidade tecidual formam uma abordagem extremamente satisfatória reabilitação de pacientes totalmente desdentados, tanto no aspecto estético e de estabilidade tecidual, quanto no desempenho de uma função mastigatória adequada.
Thiago de Oliveira Tomaselli - Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Implantodontia - EAP/AORP. Mestre e Doutorando em Implantodontia - SLMandic/Campinas. Coordenador dos cursos de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral - EAP/AORP. Coordenador do Tissue Care Club. ITI Member.
José Pedro Issy Júnior - Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Dentística Restauradora - EAP/AORP. Mestrando em Implantodontia - SLMandic/Campinas. Professor dos cursos Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral - EAP/AORP.
Ricardo Moreno Bonilha Neto - Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Implantodontia - EAP/AORP. Mestre e Doutorando em Implantodontia - SLMandic/Campinas. Professor dos cursos Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral - EAP/AORP. Coordenador do Tissue Care Club. ITI Member.
Rafael Malagutti Ferreira - Graduado em Odontologia. Aluno do curso de Aperfeiçoamento Profissional em Implantes - EAP/AORP.
Márcio Buffoni D'Ávila e Silva - Diretor do Instituto César Arita. Especialista em Dentística Restauradora - EAP/AORP. Mestrando em Implantodontia - SLMandic/Campinas. Professor dos cursos Aperfeiçoamento Profissional em Implantes e Reabilitação Oral - EAP/AORP.